členská sekce
Dobrý operační sál je základem každého úspěšného zákroku Zdravotnické prostředky významně přispívají ke kvalitě péče Moderní lékařské přístroje přispívají k účinější léčbě.

Medical Tribune: Praktiky nemocnic nejsou v pořádku politicky, ekonomicky ani právně

23. 01. 2015

Redakce MT popsala praxi vybraných nemocnic, které léta vykazovaly pojišťovnám za nákup zdravotnických prostředků vyšší ceny, než za které je skutečně nakoupily, s tím, že rozdíl mezi vykázanou a skutečnou pořizovací cenou pak inkasovaly zpět od dodavatelů formou tzv. dobropisů či jiných finančních bonusů. Redakce MT zjišťovala, zda je takové jednání jak na straně plátců, tak na straně poskytovatelů legální. Proto požádala o názor JUDr. Ondřeje Dostála, experta na medicícnské právo...

V letech 2010–2011 některé fakultní nemocnice úmyslně nakupovaly a vykazovaly vyšší ceny zdravotnického materiálu (ZÚM), než za jaké by se dal reálně pořídit ve výběrovém řízení, s tím, že rozdíl mezi vykazovanou a skutečnou cenou představoval jejich dodatečný příjem, který realizovaly nejčastěji formou dobropisů. Splňují popisované praktiky znaky nějakého nelegálního jednání, popř. za jakých podmínek by chování nemocnic mohlo být v rozporu s právními předpisy?

Jednoduchá odpověď zní tak, že pokud výrobce dodá zdravotnický prostředek do ČR za 255 tisíc korun, daňový poplatník za něj zaplatí 850 tisíc korun a rozdíl zmizí mezi prostředníky, není to v pořádku politicky, ekonomicky ani právně. Jevy popsané v Medical Tribune by nebyly legální ani v zahraničních systémech s výraznou rolí trhu. V prostředí práva USA by šlo o trestnou činnost, stíhatelnou podle federální legislativy chránící veřejné zdravotní programy před podvody a plýtváním (Fraud and Abuse Laws).

Složitá odpověď vyžaduje popsat jednotlivé kroky nutné k tomu, aby tento absurdní stav nastal. Tedy:

1. Tvorba číselníku VZP

Číselník pojišťovny nastavil jako úhradu defibrilátoru COGNIS 100 HE částku 850 000 Kč, tedy výrazně vyšší, než byla reálná tržní cena v čase a místě.

Jak konstatoval Nejvyšší správní soud v rozsudku sp. zn. 4 Ads 69/2013, úhrada zdravotnických prostředků je vymezena přímo zákonem, pojišťovnám zákon nesvěřuje žádnou pravomoc určovat, zda se hradí a v jaké výši. Zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit každý zdravotnický prostředek, který splňuje parametry § 15 ve spojení s § 13 zákona č. 48/1997 Sb., tedy je nejméně ekonomicky náročnou cestou k léčbě pacienta. Číselník tak na jednu stranu nemůže vyřadit konkrétní zdravotnický prostředek z úhrady (což zde soud řešil), na druhou stranu ani nemůže zdravotnickému prostředku již zařazenému do číselníku stanovit nepřiměřeně vysokou úhradu, tedy vyšší, než je tržní cena obvyklá v daném čase a místě. Pokud tedy zdravotní pojišťovny číselník vydávají, jde pouze o orientační seznam bez právní závaznosti, který nikoho neopravňuje vykazovat ani hradit z peněz pojištěnců dvojnásobně či trojnásobně vyšší ceny zdravotnických prostředků oproti obvyklé tržní ceně.

Bez ohledu na to je nastavení neodpovídajících číselníkových cen selháním pracovníků zdravotních pojišťoven, selhal též dohled ze strany správní rady, dozorčí rady, stejně jako dohled nad hospodařením pojišťovny ze strany MZ ČR a MF ČR. Fenomén bonusů u kardiostimulátorů je přitom celá léta notoricky známý a každý, kdo měl z titulu své funkce či profese přístup k nemocničnímu účetnictví či k datům NRC, mohl snadno popsat rozdíly mezi číselníkovou a reálnou cenou.

Náprava spočívá v přijetí nového zákona o úhradách zdravotnických prostředků, který při tvorbě cen a úhrad nahradí libovůli tvůrců číselníku transparentním procesem, podobně jako u léčiv nahradilo správní řízení před SÚKL dřívější libovůli tzv. kategorizační komise. Tento zákon již byl jednou neúspěšně navržen (sněmovní tisk 88), za pozornost stojí, že se z blíže nepopsaného důvodu nezabýval drahými nemocničními ZÚM.

2. Nemocniční nákupy

Ve veřejné soutěži se soutěžilo o slevu namísto nejnižší ceny, tuto zakázku získal soukromý prostředník (kompletátor) s cenou za kus, která i po slevě výrazně převyšovala částku, za kterou jiná nemocnice (FNKV) nakoupila přímo od výrobce (462 000 Kč oproti 255 000 Kč).

Bez bližší znalosti konkrétního zadávacího řízení lze jen obecně konstatovat, že jde o problematický výsledek, který neodpovídá zásadám Protikorupční strategie MZ ČR, která byla již tehdy pro fakultní nemocnice závazná. Za bližší zkoumání by stála zejména otázka, zda předpisy o veřejných zakázkách umožňují soutěžit „na bonus“ od vybraného dodavatele namísto soutěže o nejnižší cenu. Dále též otázka, zda takovéto transakce, které vyloučily ostatní soutěžitele a přitom vedly k vyšší ceně pro nemocnici i pro pojišťovnu, nejsou nekalosoutěžním jednáním.

Může se jednat o pochybení na straně zadavatele veřejné zakázky; v případě, že by se prokázala tvorba zakázky „na míru“, bezdůvodně omezující okruh dodavatelů, nebo dohody s jediným dodavatelem, připadaly by v úvahu i příslušné skutkové podstaty trestných činů. U nemocnic státu jde též o selhání řízení ze strany odboru MZ ČR odpovědného za přímo řízené nemocnice.

Náprava může spočívat v projektu centrálního nákupu, o němž nyní Ministerstvo zdravotnictví uvažuje – ovšem za předpokladu, že půjde o dostatečně transparentní proces, jak na úrovni vymezení zakázky, tak na úrovni samotné soutěže o nejnižší cenu.

3. Vykazování zdravotnických prostředků pojišťovně

Nemocnice vykázala pojišťovně za každý COGNIS částku 850 000 Kč, ač jeho skutečná pořizovací cena po započtení množstevního bonusu činila pouze 462 000 Kč.

Poskytovatel je povinen vykazovat zvlášť účtovaný materiál ve skutečné nákupní ceně. I kdybychom připustili právní závaznost číselníku (v rozporu s názorem NSS a přes absenci jeho zákonného zakotvení), nic by nemocnici nedávalo právo vykazovat maximální částky uvedené v číselníku, byla-li skutečná nákupní cena nižší. V tom se plně ztotožňuji s názorem VZP uvedeným v článku.

Pokud by poskytovatel nakoupil materiál za 255 000 Kč, ale zdravotní pojišťovně vykázal 850 000 Kč, není sporu o tom, že jednal protiprávně. Situace není odlišná, pokud poskytovatel nakoupil za 850 000 Kč, vykázal 850 000 Kč, ale cestou množstevního bonusu byla pořizovací cena snížena na 462 000 Kč, což již poskytovatel pojišťovně „opomenul“ sdělit. Domnívám se, že takové jednání naplňuje znaky skutkové podstaty podvodu podle § 209 TZ („Kdo sebe nebo jiného obohatí tím, že uvede někoho v omyl, využije něčího omylu nebo zamlčí podstatné skutečnosti, a způsobí tak na cizím majetku škodu nikoli nepatrnou…“). Pachatelem byla osoba odpovědná za vykazování, neoprávněně se obohatila nemocnice, poškozeným byla zdravotní pojišťovna a protiprávní jednání spočívalo právě v zamlčení toho, že fakturovaná „číselníková“ cena byla ve skutečnosti snížena o množstevní bonus. V úvahu připadá i postup dle zákona o trestní odpovědnosti právnických osob.

Mimochodem, jde o možný podnět k daňové kontrole u dodavatelských firem. Zde stojí za pozornost stanovisko Generálního finančního ředitelství ze dne 29. dubna 2011 k uplatňování DPH u tzv. „skont a bonusů“. GFŘ vcelku logicky konstatuje, že pokud plátce daně poskytnul ve vazbě na již uskutečněné zdanitelné plnění odběrateli nějaké zpětné plnění (např. množstevní bonus), je vždy povinen provést opravu základu a výše daně. Z pohledu daňového poplatníka by bylo obzvlášť pikantní zjištění, že pro účely snížení odvodu DPH se bonus započetl (daň se platila jen ze 462 000 Kč), ale pojišťovně se vykázalo číselníkové maximum neočištěné o bonus (pojišťovna uhradila 850 000 Kč).

4. Úhrada vykázané péče pojišťovnou

Zdravotní pojišťovna uhradila cenu zdravotnických prostředků tak, jak byla vykázána, ač měla a mohla vědět, že skutečná pořizovací cena je podstatně nižší.

Zdravotní pojišťovna nakládá s penězi daňových poplatníků, je proto povinna hradit jen tolik, kolik jí zákon přikazuje. Dle zákona a smlouvy s pojišťovnou (§ 15 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., vyhláška č. 618/2006 Sb.) je poskytovatel povinen léčit „lege artis“ bez nadbytečných nákladů a využívat zdravotnické prostředky v provedení ekonomicky nejméně náročném. Pokud v daném čase a místě bylo možno určitý hrazený zdravotnický prostředek nakoupit za 255 000 Kč, nemocnice však vykázala nákupní cenu 850 000 Kč (pro tento účel lhostejno, že nepravdivou), zjevně porušila svou povinnost postupovat bez nadbytečných nákladů. Zdravotní pojišťovna měla uhradit pouze takovou částku, která odpovídala ceně dosažitelné na trhu v daném čase a místě, případně zpětně přezkoumat již poskytnutou úhradu cestou revize.

Nelze jednoznačně říci, zda pracovníci pojišťovny měli a mohli znát skutečnou cenu v čase a místě, ovšem:

- Je zcela nepochybné, že z dat o vykázané péči např. v NRC mohli pracovníci pojišťoven porovnat ceny vykazované různými nemocnicemi různým pojišťovnám. Některé nemocnice totiž postupovaly férově (nebo alespoň férověji) a namísto číselníkového maxima vykazovaly nižší částky, blížící se tržním cenám.

- Protože fakultní nemocnice, MZ ČR i zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce, měly navzájem sdílet informace o nákupních cenách. Pokud by fakultní nemocnice dodržovaly Protikorupční strategii, byly by smlouvy i nákupní ceny zveřejňovány, nebo alespoň sdělovány ministerstvu, které by je dále zpřístupnilo pro činnost pojišťoven. A analogicky, pokud by Ministerstvo zdravotnictví řádně vykonávalo dohled, muselo by zkoumat, jak je možné, že pojišťovny nastavily do číselníků a hradí poskytovatelům (státním i soukromým) částky vysoce převyšující skutečné nákupní ceny v přímo řízeném sektoru.

Zjištění napovídají zásadním nedostatkům v činnosti MZ ČR jako regulátora (dohled nad zdravotními pojišťovnami, správa přímo řízených organizací) i zdravotních pojišťoven. U zdravotních pojišťoven je možno konstatovat zásadní nedostatky v činnosti, které by v krajním případě opravňovaly k uvalení nucené správy (např. § 7 zákona č. 551/1991 Sb.)

5. Křížové financování jiné péče

Nemocnice tvrdí a pojišťovny i ministerstvo akceptují, že bonusy jsou legální, protože příjmy z nich pokrývají podfinancované činnosti.

Jde o nebezpečný omyl. Zdravotní služby i zdravotnické prostředky mají být dle zákona hrazeny v reálných cenách, ne se vzájemně křížově financovat. Chybnost tohoto přístupu lze demonstrovat na dvou příkladech. Prvním jsou soukromě vlastnění specializovaní poskytovatelé, kteří vykazují maximální částky ZÚM dle číselníku a získávají tím dodatečný příjem ve výši rozdílu oproti tržní ceně, neprovozují však žádné „nevýhodné specializace“, takže z nadhodnocených úhrad tvoří čistý zisk (případně tvoří zisk na úrovni svého dodavatele, jsou-li s ním zřetězeni). Opačným příkladem jsou „obyčejné“ nemocnice, které nepracují s drahými zdravotnickými prostředky a nedostávají tak bonusy, kterými by pokryly své podfinancované služby. Z hlediska práva na podnikání je významné, že na toto ekonomické zvýhodnění neměl nárok každý, ale pouze ten, kdo získal příslušný statut centra, kdo získal na danou oblast smlouvu s pojišťovnou a zpravidla kdo získal navíc takový dodatek, který mu nastavil dostatečně velkorysou „balíčkovou“ úhradu. Žádný z těchto rozhodovacích procesů, zejména rozhodování o centrech a o úhradových dodatcích, neměl v roce 2011 transparentní zákonný rámec a ani dnes jej v potřebné míře nemá. Tvorbu sítě center je tedy možno vnímat i jako přidělování státních monopolů, kde jednou z podstatných výhod je též dodatečné „bonusové“ financování. Pokud se na bonusový systém podíváme prizmatem evropského práva hospodářské soutěže (například rozsudek ESD ve věci „Altmark Trans“ a navazující předpisy EK), lze konstatovat, že se jedná o nepovolené provozní dotace z veřejných prostředků, které jsou nadto umožněny jen vybraným soutěžitelům. Obdobný závěr je možno učinit i z pohledu národního práva nekalé soutěže.

Náprava spočívá v nastavení úhrad dle skutečných nákladů tak, aby žádné služby nebyly podfinancované ani nadhodnocené, ale úhrada odpovídala nákladům korektně řízeného poskytovatele a přiměřenému zisku v odvětví. Lze se ale obávat, že činnost ÚZIS či jiných entit vyjde zcela vniveč, budou-li výpočty např. pro potřeby DRG vycházet z historických vykázaných cen materiálu, navyšovaných o bonusy.

Pokud jde o péči již uhrazenou, je nutno opravit vyplacenou úhradu o neoprávněně vykázané částky, tedy zejména o nepřiznané bonusy. Pro praktické účely považuji za přijatelné řešení uzavřít mezi pojišťovnou a poskytovatelem dohodu o narovnání, jejímž předmětem by bylo za dané období vyčíslení neoprávněně vykázané péče (bonusy) a současně vyčíslení nákladů řádně provedené, ale nedostatečně uhrazené péče (například nákladní pacienti ošetření nad limit stanovený úhradovou vyhláškou, kde má poskytovatel dle judikatury Ústavního soudu nárok na úhradu „vícenákladů“), s tím, že dohodou obou smluvních stran by se obě částky vůči sobě započetly. Tím se do určité míry zohlední to, co ředitelé FN namítají, ovšem jen v té míře, ve které byla podfinancovaná péče skutečně poskytnuta.

6. Regulace reklamy, práva pacienta

Aby se zobchodovaly právě ty zdravotnické prostředky, u kterých nemocnice získala množstevní bonus, musí lékaře přimět k využívání právě těchto zdravotnických prostředků, bez ohledu na medicínská hlediska.

Dle zákona č. 372/2011 Sb. má pacient právo na poučení o všech medicínských alternativách, včetně výhod a rizik. Existuje-li tak více zdravotnických prostředků s různými parametry, ze kterých lze volit, musí být pacient seznámen s vlastnostmi všech, přičemž lékař musí doporučit ten, který je medicínsky nejvhodnější. Pacient může toto doporučení akceptovat, nebo odmítnout negativním reversem. Pokud je však nemocnice bonusem či sponzorským darem motivována od dodavatele k tomu, aby používala pouze konkrétní defibrilátor a nadto aby jich za účelem získání množstevní slevy implantovala co nejvíce, hrozí, že vedení nemocnice bude nežádoucím způsobem ovlivňovat lékaře k tomu, aby upřednostnili daný defibrilátor před jinými i tehdy, pokud není medicínsky nejvhodnější (nebo dokonce prováděli implantace i tehdy, nejsou-li medicínsky potřebné). V praxi se lze setkat s tím, že lékaři-zaměstnanci jsou nuceni dodržovat tzv. nemocniční pozitivní list, a to nejen u zdravotnických prostředků, ale též u léků. Pokud takový mechanismus nemocnice zavedla, z povahy věci nemůže dodržovat pacientovo právo na poučení o alternativách, pacient naopak „musí dostat to, co se dobře nakoupilo“, informovaný souhlas se stává ryze formálním. Může dojít dokonce k ohrožení pacienta, jako tomu bylo v kauze PIP implantátů s technickým silikonem.

Skutečnost, že se s těmito jevy lze setkat i v akreditovaných nemocnicích, svědčí o neúčinnosti procesu externího hodnocení kvality v ochraně práv pacientů. Současně lze konstatovat nedostatek aktivity orgánů činných na úseku regulace reklamy (ovlivnění managementů nemocnic cestou bonusů je mnohem závažnějším deliktem než notorické „dovolené v Africe za peníze farmafirem“) i lékařské komory, zejména je-li i vedoucí pracovník lékařem (porušení Etického kodexu ČLK tím, že se lékař neřídí výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta, ale komerčními hledisky).

 

Jak je možné hodnotit jednání, kdy nemocnice ve stejném období vykáže identický zdravotnický prostředek, který nakoupila od jednoho dodavatele za stejných podmínek, různým zdravotním pojišťovnám v různé výši (odhlédněme nyní od faktu, že v obou případech vykázala cenu vyšší, než je skutečná cena zdravotnického prostředku), přičemž rozdíl v takto vykazovaných cenách může dosahovat až několik stovek tisíc korun u jednoho zdravotnického prostředku?

Jedná se o protiprávní postup, který se však svou povahou neliší od situace, kdy nemocnice vykazuje nadhodnocené částky všem pojišťovnám stejně (zodpovězeno výše). Jedná se pouze o jednání svědčící nápadněji a jednoznačněji o úmyslu nevykazovat skutečné nákupní ceny, ale neoprávněně vykázat tolik, kolik u konkrétní pojišťovny „projde“.

 

Jak lze hodnotit jednání, kdy dodavatel dodá nemocnici zboží (v našem případě zdravotnický prostředek typu ZÚM) a následně věnuje nemocnici sponzorský dar? Je z právního hlediska rozdíl, zda potenciální dodavatel nejprve věnuje sponzorský dar a následně realizuje dodávku, nebo naopak nejprve prodá své zboží a pak věnuje sponzorský dar?

Z právního hlediska zde rozdíl není. Podstatné je, zda je možno dovodit vazbu mezi sponzorským darem a preferencí výrobku sponzora („daruji, aby tví lékaři používali mé výrobky, bez ohledu na medicínská hlediska“). Jsem přesvědčen, že se jedná o protisoutěžní jednání a současně o jednání v rozporu s regulací reklamy.

 

Zdroj: www.tribune.cz