Přepis příspěvku, který přednesl MUDr. Miroslav Palát, MBA (prezident CzechMed) na semináři UZIS o kategorizaci zdravotnických prostředků (dne 8. 10. 2020).
Nemusí být v obecném povědomí, že CzechMed je členem Svazu průmyslu a dopravy ČR (SP ČR) a v tomto období je také členem představenstva. SP ČR je největším představitelem zaměstnavatelů a průmyslových firem z nejrůznějších branží. V posledních letech se v něm výrazně etablovali i zdravotničtí výrobci a dodavatelé. Svaz průmyslu je součástí tripartity, tedy jednacího trojúhelníku vlády, odborů a zaměstnavatelů.
Začátkem týdne proběhl – byť virtuálně – Sněm svazu (záznam setkání vstup o zdravotnictví v čase 2:21:45). Když srovnám jednání Sněmu a téma dnešního semináře, mám dojem, že oba probíhají na jiné planetě. Tam se jednalo o robotizaci a automatizaci - tzv. průmyslu 4.0, o digitalizaci státu a dalším pokroku.
Zatímco na straně špičkové péče snese česká medicína srovnání s tou světovou, rozhodovací procesy ve zdravotnictví (pro dnešní jednání konkrétně vstup zdravotnických technologií do úhrad, tj. do praxe), jsou mnohdy staré prakticky třicet let a postupem času se pouze vrství jeden přes druhý. Důsledkem je nárůst komplexity bez ohledu na hodnotu a přínos k poslání zdravotnictví – poskytovat moderní péči za přijatelné výdaje.
I dnešní jednání se zabývá kategorizací a pohříchu jejím uplatněním v oblasti číselníku (úhradového katalogu, který administruje VZP). Tato činnost je zaštítěna často pojmy jako “udržitelnost, dostupnost a zrychlení přístupu inovací k pacientovi”.
Jak obstojí číselník ve srovnání s pojmy jako "udržitelnost či dostupnot a zrychlení přístupu k inovacím"?
Podívejme se tedy konkrétně na roli číselníku a jeho dopad na realizaci těchto pojmů.
Nakupování zdravotnických prostředků a technologií je vlastně veřejnou zakázkou svého vlastního druhu. Zkusme si to představit. Co však říká zákon o veřejných zakázkách v obecné rovině?
Zadavatel v zadávací dokumentaci stanoví, že nabídky budou hodnoceny podle jejich "ekonomické výhodnosti". Ekonomická výhodnost nabídek se hodnotí na základě "nejvýhodnějšího poměru nabídkové ceny a kvality včetně poměru nákladů životního cyklu a kvality".
Kritériem kvality mohou být zejména – vybírám: a) technická úroveň, b) estetické nebo funkční vlastnosti, c) uživatelská přístupnost, d) sociální, environmentální nebo inovační aspekty, f) úroveň servisních služeb včetně technické pomoci, nebo g) podmínky a lhůta dodání nebo dokončení plnění. Zadavatel "nesmí stanovit ekonomickou výhodnost pouze na základě nejnižší nabídkové ceny."
Ne, toto není fantazmagorie nějakých dodavatelů, toto je citace zákona o veřejných zakázkách.
Praxe zařazování do číselníku VZP, se kterou se denně potkáváme, nemůže být však vzdálenější od zákona o veřejných zakázkách. V mnoha situacích se vyžaduje od dodavatele jakési srovnávání s jinými výrobky, byť tyto srovnávat nelze, respektive to nám jako dodavatelům vůbec nepřísluší. Vyžaduje se to i v situacích, když jednoduše srovnávat nelze, protože není s čím. Kategorizace, o které se zde dnes bavíme pouze petrifikuje tato nekonečná jednání pořád dokola.
Přičemž s číselníkem se hraje jakási virtuální hra, protože nárůsty úhrad v jednotlivých segmentech péče se domlouvají v dohodovacím řízení globálně. V případě kalkulací vstupujících do DRG je zde číselník zcela irelevantní, protože zdrojem informací jsou reálné náklady nemocnic.
Různé úspory, které se demonstrují například na stentech věnčitých tepen jsou výsledkem tržních sil a nikoli číselníku jako takového. Jejich působení je naopak zpomalováno číselníkem, protože od něj se odvíjí obskurní bonusová schémata mezi dodavateli a nemocnicemi. Je to v konečném důsledku existence číselníku, který je zdrojem nehospodárnosti a nepřehlednosti ekonomických vztahů mezi dodavateli a poskytovateli péče.
Co si představit pod pojmem: "Ekonomicky nejméně náročná varianta"?
Pojem, se kterým se nadále operuje, "Ekonomicky nejméně náročná varianta", je součástí konstruktu, který Ústavní soud zrušil nálezem 3/15. Zrušením §15 zákona 48 - o všeobecném zdravotním pojištění - konstatoval mimo jiné - cituji článek 105 nálezu:
„Zákon, který stanoví meze základních práv a svobod natolik obecně či vágně, že určení jejich obsahu fakticky přenechá praxi státních orgánů či jiných subjektů, je v rozporu s výhradou zákona podle čl. 4 odst. 2 Listiny ze stejných důvodů, pro které nelze stanovení mezí základních práv přenechat podzákonnému právnímu předpisu…“
A dále:
„V článku 147_Ze všech těchto důvodů dospěl Ústavní soud k závěru, že napadená ustanovení jsou v rozporu s čl. 4 odst. 2, čl. 26 odst. 1 a čl. 31 větou druhou Listiny, pročež je podle § 70 odst. 1 zákona o Ústavním soudu zrušil uplynutím dne 31. prosince 2018.“
Přičemž ÚS přikázal státu, aby napsal regulaci úhrad zdravotnických prostředků znovu a jinak. Dnes se tento závěr realizoval v oblasti poukazových prostředků, kdy:
nárok pacienta je formulován zákonem,
ten vzniká jednáním skupiny – kategorizační komise – která je poradním orgánem ministra, jednáním, při kterém jsou všechny strany u jednoho stolu.
Jak se to má doopravdy se zastřešujícími pojmy, které se vznáší nad číselníkem a udržitelností či dostupností inovací a jejich zrychlením směrem k pacientovi?
O udržitelnosti si můžeme povídat, až se přijdete podívat na zdravotnickou tripartitu a uvidíte odboráře s nikdy nekončícími požadavky na PLOŠNÉ zvyšování tarifních platů. Anebo požadavky, kdy léta očekávaný vstup DRG by nejraději odsunuli na neurčito. Udržitelnost v souvislosti se zdravotnickými prostředky? Náklady rostou, avšak na malém podílu z nákladů péče, menším procentem a na snižujícím se podílu na nákladech. Detaily mohu dodat.
Dostupnost a zrychlený přístup k inovacím? Velmi rád bych se seznámil s příklady a budu první, kdo bude veřejně oceňovat dosažené úspěchy zdravotních pojišťoven. Žel, není to jediný příklad, kdy se instituce či legislativní dokument zaštiťuje těmito, v realitě nenaplněnými pojmy. Takovým je i nařízení Evropské unie o zdravotnických prostředcích. Kdo máte trochu ponětí, o čem je řeč, budete chvíli kroutit hlavou, jak tato násobně složitější pravidla posouzení shody reálně přispějí ke “zrychlenému přístupu pacientů k inovacím”.
Končit bych chtěl nikoli jako jistý známý zdravotnický právník, kterému – zvláště nyní s Covidem – není nic svaté ani nic dost dobré. Chtěl bych zdůraznit, že v rámci zdravotnické tripartity jménem Svazu průmyslu plně podporujeme stanoviska a kroky Ministerstva zdravotnictví směřující k udržitelnosti zdravotnických financí i zavádění dlouho vyhlížených reformních kroků jako je spuštění DRG od příštího roku.
Jako zdravotnický průmysl bychom uvítali emancipaci zdravotních pojišťoven jako strážce kvality péče a účelnosti vynakládaných prostředků. Nevidíme však posun tímto směrem, budeme-li muset – podobně jako po mnoho uplynulých let – neustále diskutovat o tom, jestli tento nebo onen šroubek smí stát o tři nebo pět procent více, než ten předešlý a srovnávat jej s nesrovnatelným.
Usilujeme o naplnění těchto principů
1/ výrobek se zaregistruje v republice s tím, že splňuje podmínky vstupu na evropský trh,
2/ poskytovatel pořídí výrobek podle zákonných pravidel veřejných zakázek,
3/ zdravotní pojišťovna nasmlouvá péči jako hospodář účelně vynakládající svěřené prostředky.
Závěrem
Všem nám jde nakonec o stejnou věc – poskytování aktuální moderní péče za rozumného růstu zdravotnických financí.
Zcela v souladu se zákony profesora Parkinsona se jednotlivé rozhodovací postupy množí a rozvíjejí bez ohledu na ostatní. Regulace se vrší jedna na druhou a mnohdy odporují nejen realitě, selskému rozumu, ale i sobě navzájem.
Pojďme to společně zjednodušit. Hledejme způsoby, které jednak umožní všem věnovat se užitečnějším činnostem, než porovnáváním šroubků v kategoriích a současně umožní alespoň částečně naplnit optimistické premisy o dostupnosti technologií a rychlosti přístupu inovací pacientům.
Může-li být průmysl partnerem státu při hledání cest do budoucna, proč by nešlo promítnout stejný princip do zdravotnického resortu? My jsme připraveni.